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城鎮職工基本醫療保險待遇標準

日期:2018/1/10 9:57:00 瀏覽次數:

一、待遇標準

  (一)門診慢性病

  1、患有規定的三大類42個慢性病種(詳見表1)的參保人員因門診慢性病到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時,發生的門慢適應癥醫療費用,在起付標準以內的由參保人員個人自付,超過起付標準的按照一定的比例和限額進行補助。個人自付部分由患者直接與醫院或藥店收費前臺進行結算,應由統籌基金支付的部分由醫保經辦機構每月與定點醫院或藥店結算。待遇標準見表2。

表1  門診慢性病病種一覽表

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表2  門診慢性病待遇標準表

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  2、慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設起付標準,基本醫療保險基金按70%比例支付,每月最高支付限額為3200元,超出費用由患者個人自付。每月限額費用當月有效,不滾存、不累計?;頰咴詬扇潘卅林瘟破詡淇賞畢硎鼙巍懊怕貝?,其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍?;頰咦≡浩詡洳煌畢硎艽訟蠲耪鏘薅畈怪?。

  丙肝門診干擾素α治療制定定點醫療機構有:南京市第二醫院、中國人民解放軍第八一醫院。

  3、血友病按照輕、中、重分型,基金支付比例為在職85%、退休90%,支付限額分別為1萬、5萬和10萬

  (二)門診特定項目

  門特人員因門特病種到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時,發生的符合基本醫療保險規定的門特項目醫療費用,直接與定點醫院或定點藥店收費前臺進行結算;乙類藥品和乙類診療項目先由參保人員分別按規定的比例自付,其余部分再按基本醫療保險規定支付。

表3  慢性腎衰竭門診透析治療待遇表

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表4  人體器官移植術后門診抗排異治療待遇表

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表5  造血干細胞(異體)移植術后門診

抗排異治待遇表

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表6  惡性腫瘤門診治療待遇表

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  (三)門診統籌

  1、在一個自然年度內,參保人員門診發生的符合規定的醫療費用(已納入“門慢”、“門特”結算的門診費用除外),起付標準以下的費用由參保人員個人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的費用,由統籌基金和個人共同分擔。


表7  門診統籌待遇標準表

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  2、門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的,由首診醫療機構負責轉診,急診、搶救不受此限制。


表8  門診統籌轉診定點醫療機構名單

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  以上醫院必須經首診醫院轉診后方可享受門診統籌待遇,急救、搶救不限。

  3、門診慢性病補助限額使用完以后,從下一筆費用起直接按門診統籌待遇標準結算,在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以后,必須按門診統籌的規定辦理轉診手續并使用普通病歷,方可享受門診統籌待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。

  (四)精神疾病

  1、精神病患者(患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病,下同),因精神疾病到本人選擇的定點醫院門診就診時,須出具社會保障卡,并掛“醫保精神病專科”號。發生的基本醫療保險支付范圍內的精神病專科診治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付,由市社保中心按規定的標準與醫院結算。

  2、精神病患者,需因精神疾病住院進行治療的,免付住院起付標準,所發生的基本醫療保險范圍內按規定屬個人自付部分的醫療費用,由大病醫療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發生的醫療費用按基本醫療保險規定執行。長期駐外人員,門診精神病按每月160元標準定額包干使用,每年通過單位發放給個人。

  (五)家庭病床

  參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一:中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人,由本人或家屬就近向具備家庭病床服務資格的定點醫療機構提出申請,經醫師檢查確診后可設立家庭病床。

  家庭病床不設起付標準;家庭病床個人自付比例參照同級別醫療機構住院政策執行;醫?;鷯攵ǖ鬩攪蘋拱叢陸崴?,每月支付限額1350元(符合醫保規定支付的家庭病床巡診費按每周不超過2次計);對設床不足一個月的,按45元/床日限額結算。

  (六)住院

  1、參保人員發生的住院費用,一個自然年度內,基本醫療保險統籌基金最高支付18萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分及基本醫療保險范圍外的費用,先由個人自付,其余費用由統籌基金和個人共同分擔。

表9  住院待遇標準表

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  2、職工醫保參保人員在異地住院發生的醫保支付范圍內的醫療費用,起付標準以上的,三級、二級、一級及以下醫療機構,統籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%;退休(退職)人員分別為85%、92%、96%;建國前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過統籌基金最高支付限額的費用仍按大病醫療救助基金支付比例報銷。

  搶救后即轉住院治療或搶救無效死亡的參保人員發生的門診搶救費用參照住院待遇報銷,免收起付標準。

  (七)大病醫療救助

  大病醫療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內因患大病、重癥,發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大病醫療救助基金的支付范圍、標準按基本醫療保險規定執行。對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合醫保范圍的醫療費用,大病醫療救助基金支付比例為95%。

  (八)大病保險

  參保人員在一個自然年度內,發生的基本醫療保險支付范圍內的住院和門診特定項目的醫療費用,在享受基本醫療保險待遇基礎上,個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分,由大病保險按規定予以支付。

  大病保險起付標準以本市上一年度城鎮居民年人均可支配收入的50%左右設置(現暫定為2萬元)。對起付標準以上費用實行“分段計算,累加支付”,不設最高支付限額。具體辦法如下:

  2萬元以上(不含2萬元,下同)至4萬元(含4萬元,下同)部分,支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。

  大病保險制度自2015年1月1日起實施。大病保險制度實施后,原職工醫保住院醫療費用二次補助政策取消。符合醫療救助條件的參保人員,在享受大病保險待遇后,享受民政醫療救助待遇。

  (九)女職工婦科專項檢查

  檢查項目包括:婦科雙合診、陰道分泌物常規檢查、宮頸癌巴氏細胞學檢查、盆腔B超(含子宮、附件)和乳腺手診。婦科專項檢查每兩年一次,本次從2016年6月1日到2018年5月31日止。

  注:女職工婦科專項檢查的費用,2014年10月1日起,由基本醫療保險基金支付。


  二、就醫購藥說明

 ?。ㄒ唬┎偽H嗽泵耪?、住院就診必須出示本人社會保障卡并刷卡就診,門診須告知醫院就診類別(如門診慢性病、門特),對未出示卡證或就診類別告知不清的,參保人員就醫時所發生的醫療費用,醫?;鴆揮柚Ц?。

 ?。ǘ┎偽H嗽痹詼ǖ懔閌垡┑旯閡?,須出示本人社會保障卡,告知就診類別(如門診慢性病、門特),按有關政策刷卡購藥,因特殊情況由他人代購藥品時,須出示參保人員及代購人的身份證,并由藥店登記備案。

 ?。ㄈ┟耪锿吵鍤敵幸隕縝郎窕刮韉氖漬?、轉診制。參保人員可在職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的,由首診醫療機構負責轉診,急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后,從下一筆費用起按規定享受門診統籌待遇,在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以后,必須按門診統籌的規定辦理轉診手續并使用普通病歷,方可享受門診統籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。


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